EMDR治疗与正念训练

李孟潮 武汉中德心理医院

　在EMDR治疗中合并使用正念训练（Mindfulness training）是一个令人瞩目的现象，笔者就此编译一些文献。供临床工作者参考。

1. Francine Shapiro( 夏皮罗)

　　EMDR的创始人Francine Shapiro的书籍《Eye Movement Desensitizatio and Reprocessing : basic principles , protocols and procedures》是美国EMDR学院指定接受EMDR培训者必读的教科书，在此书第2版，Shapiro谈到了正念训练。
　　她认为EMDR中治疗师告诉患者，“无论发生什么，让它发生，……仅仅只是注意。”，这种态度实际上是培养了患者的内在观察者。这是比较类似于东方的禅定训练，辩证行为治疗的“正念训练”，以及接受和承担疗法（Acceptance and commitment therapy, ACT）的“激进性接受”（Radical acceptance）的态度。
　　她引用了MBCT(以正念为基础的认知治疗)的Teasdale的“交互性认知亚系统”理论，该理论认为心理治疗中可以诱发人的三种心态（state of mind）, 分别是：无心/情绪（mindless/emoting）状态，概念化/行动（conceptualizing/doing）状态, 正念体验/存在（mindfulness/being）状态。
　　无心/情绪状态是指患者沉浸到情绪反应中，缺乏自我觉知，内在探索和反思。
　　概念化/行动状态是指患者头脑中充满着各种无个性的、和个体分离的想法。这些想法都是有关自我和情绪的，是有关用来理解和处理各种情绪问题的目标取向的策略的，并且根据这些目标和当下-理想的矛盾的关系对它们进行评价。这些想法更多是和过去、未来有关，而和即刻的、当下的体验无关。
　　正念体验/存在状态中患者能够整合认知-情绪的矛盾，展开内在探索，使用当下的感受来形成问题解决策略，并且对当下的主观体验采取非评价的觉知态度。在这种模式中情绪、感觉、想法能够被作为主观体验被直接感知，而不是作为概念化思维的客体存在。和其他状态的“丧失”或“沉浸”的性质是不同的，这种状态和反思性主体体验以及直觉知识有关。
　　治疗过程的研究表明，前两种状态都提示着预后不佳。而最后一种状态提示较好的治疗效果。Shapiro认为，EMDR的疗效就在于诱发了“正念体验/存在”状态，让患者能够采取一种非评价的观察者姿态对待各种身心反应，而眼动让患者可以跳出无心/情绪状态或者概念化/行动状态，进入正念体验/存在状态。（Shapiro, 2003, p322-323）
　　EMDR为什么会起效，至今仍然有争议。对此EMDR学界的回答是，总共有五个成分决定了EMDR的效果，分别是：（1）记忆成分的联接。（linking of memory components）(2)正念（mindfulness）;(3)自由联想（free association）; (4) 反复的进入和撤出创伤性意象（repeated access and dismissed of traumatic imagery);(5) 眼动和其他双侧刺激（eye movements and other dual-attention stimuli）。
　　可见对正念的重视。

2. Laurel Parnell (帕内尔)

　　Parnell是笔者所见在EMDR领域中对应用正念训练阐述最详细的作者。这大概和她治疗的主要是童年遭受严重心理创伤（主要是性创伤）的成人患者有关。这些患者大多会合并人格障碍。
　　在著作《EMDR in the Treatment of Adults Abused As Children 》，她提出正念训练可以激活额叶和强化左半球的脑功能。正念训练和EMDR的合并使用可以通过激活额叶使患者们处理创伤记忆和整合记忆片段。从而使内隐记忆变成外显记忆。（Parnell, 1999,P.11）
　　童年遭受严重创伤的患者们在使用正念训练时，能够减少其分离症状（dissociation）,
　　变得更实在或者具有生气。正念训练发展出患者的觉知能力或者说观察自我，使人们能够观察和描述他们的体验，而不带有任何判断。患者们学会他们可以和各种身心体验共存，而没有必要与这些体验认同或者对它们进行反应。对于童年遭受严重创伤的人来说，是很难保持对日常生活体验的观察能力，并且与之共存的。正念训练让他们发展了“纯粹观察”（bare attention）能力，建立起脑内的新的神经通路。正念者发展起对自己的慈悲观，从而让患者不再把各种身心体验当作自己的敌人。
　　Parnell同时也发现，正念训练让人们对生活有更加平衡的态度，人们能够更加开放地觉知和理解各种现象的起伏，对愉快和不愉快的身心现象更少执着。
　　Parnell在临床上主要使用的是跟随莎朗• 沙兹堡（Sharon Salzberg）等学习的内观禅修法，也称为毗婆舍那法（Vipassana meditation）。她认为毗婆舍那和EMDR都使用了双重注意或者双重觉知。在两种方法中，都会培养和发展拆离的、不偏倚的觉知力。
　　她认为，正念训练通过个人的日常体验发展出存在和觉知的连续体。这对EMDR有补充和强化作用。在临床上，她主要教患者们三种内观禅法。
　　1）坐禅：进行坐禅时，患者们要找安静的房间，关掉手机和电话，并且告诉家人不要打扰自己，一般来说在每天的固定时间坐禅效果更好，通常是在清晨或者睡前坐禅。对有童年性创伤史的患者，由于他们有太多的身心创伤记忆，一开始的时候坐禅时间不要太长，最好建议他们只进行5-10分钟，当患者感觉舒适后再逐渐延长。患者们要坐成一个直立的、舒适的坐位，坐在垫子上、地板上或者椅子上。然后开始仅仅是观察呼吸、想法、情绪、身体感受，而不执着、谴责、认同这些体验。
　　一般是通过鼻端和腹部来观察呼吸，注意呼吸的进出或者腹部的起伏。如果心念游走，没有注意呼吸，就注意这种游走，然后轻柔地回来注意呼吸。为了注意力的集中，可以默念“吸-呼”或者“起-伏”。这种注意呼吸的指导在Parnell的治疗中是首先教给患者的。通过不断地轻柔地回到呼吸，患者们学会了把注意力集中于当下。
　　当患者们学会比较能够把注意力集中于当下后，治疗师教患者，如果出现了各种想法把自己的注意力从呼吸引开，就可以默念“想，想”，然后把注意力回到呼吸。不要去分析想法的内容，而只是注意想法在发生就可以。然会治疗师教会患者用同样的方法来觉知观察其他身心现象。如强烈的恐惧生起，就对恐惧默念“怕，怕”，和恐惧共存，直到恐惧减轻或消失，然后回到呼吸。如果出现判断，“我永远都不可能集中注意力”，就默念“判断，判断”， 然后回到呼吸。对有些人来说整个坐禅过程就是发现自己的心四处游走，然后一次又一次收回来的过程。
　　2）行禅（walking meditation）:行禅持续10-45分钟，如果行走的比较慢，可能时间更长。治疗师告诉练习者注意抬脚、移动、放下脚的每个动作的感觉。患者要选择一条没有阻碍物的可供走几步路的路径，注意行走过程中每个动作。在走到路的尽头后，便转身，再次开始。正如在坐禅中一样，行禅中也会出现注意力的转移，这时候同样要注意这种转移，并且对之命名。行走可以非常的慢，把每个动作、每个感觉都放大观察，也可以快一些，注意观察腿部较大肌群的运动或者脚和地面的接触。最重要的是发展对当下存在的连续体验。这个练习可以帮助创伤后幸存者在运动中更多地感觉到他们的躯体。一开始的时候某些患者会感到痛苦和困难，故时间不应该太长，应该循序渐进。
　　3）食禅（eating meditation）:大多数人的进食都是无意识的过程。人们往往没有认真品尝食品就把食物塞到胃里面。正念的进食从品尝葡萄干开始。练习者要注意到吃葡萄干的每个过程，举手的动作，葡萄干在手中的感觉，在嘴中的感觉，嚼、咽的过程，以及想要再吃一颗的欲望等等。这个练习熟练后，学员们可以使用这种正念于自己日常的饮食。同样的，如果出现注意力游走的情况，则注意游走，并且回到进食过程来。Parnell发现，这个练习对于那些性创伤后出现摄食障碍者比较有效。遭受童年性创伤者往往出现分离障碍和摄食障碍，其精神和躯体失去联系。进行这种内观训练，可以让他们对进食过程中的暴食，呕吐等过程保持念念分明。
　　除了上述三种内观方法外，Parnell还对患有分离性身份障碍（DID）的性创伤幸存者进行集体的禅定小组治疗。小组开始时首先进行一小时的引导性慈心观训练（guided loving-kindness meditation）,然后进行半小时毗婆舍那内观（坐禅），小组中使用的主要是一种改良过的大地呼吸（grounded breathing），然后小组开始谈论他们在内观中出现的体验。Parnell观察到，经过两年的治疗，患者们的自我报告都是比较正性的。在患者们进行坐禅的时候，Parnell会每个一段时间就用语言提醒患者们回到呼吸或者身体。其中附加的慈心观的训练适应患者们要求进行的。（Parnell, 1999,P50-54）
　　上述的内观方法在EMDR的治疗过程中，除了作为辅助治疗技术使用外。Parnell也把它们作为治疗开始的稳定化技术使用。此外，Parnell在其著作中论及如何处理未完成的EMDR会面时，再次提出了内观技术，特别是慈心观（Metta meditation）治疗。Parnell本人经常使用慈心观作为EMDR会面的结束技术。她提出这种技术让患者们学会爱自己，并且能够减轻他们的耻辱感和自我憎恨。她认为发展对自己的慈爱是治疗童年虐待的核心部分。在慈心观中，Parnell教患者们对他们的儿童自我输送慈爱，但是性虐待受害者们很难做到这一点，故需要加用一些词语，如“愿我能够关爱我紧闭的心。”，“愿我安全”，“愿我远离恐惧”等。
　　下面介绍Parnell经常使用的两种技术，大地呼吸禅定（grounding breathing meditation）和内在小孩慈心观（inner child loving-kindness meditation）。
　　(1) 大地呼吸禅定
　　这种方法是Parnell在参加Jean Klein的瑜伽课程中学到的，指导语如下——

“闭上你的眼睛，感觉你的坐姿。觉察那些接触的部位。……垫子上的臀部，地板上的脚。觉知你的呼吸。吸气呼气。感觉体内的呼吸。让你自己放松，进入当下。
现在深吸气，把气从地面抓起来，充填进你的腹部……然后充填到你的胸部……充填到你的喉部，……慢慢地呼气，让气回到大地，……从喉咙开始……胸部……然后腹部，……从喉咙……到胸部……腹部，让呼吸很深、很充分，很平稳。感觉你当下的每一刻，随着呼吸的每一刻。“

　　呼吸的扩张要尽可能的充分，深而充分的呼吸。这个呼吸过程要持续几个来回，需要指导一段时间。这个训练是慈心观的很有用的准备工作。这个练习也可以在建立意象性的安全地带后使用。慈心观也可以在患者进入安全地带后使用。

　　(2) 内在小孩慈心观
　　指导语——

“现在还把注意力放到你的心的所在处。从你的心吸气，呼气……让你的呼吸轻柔、自然。……吸-呼……吸-呼……感觉你的心正变得柔软和温暖。从你的爱心中呼吸。现在想象你的内在小孩正在你心中。爱心是你的柔嫩的小孩的安全地带。开始给这个小孩自我输送慈心。（用温柔的语调重复，注意词句之间的停顿：）愿你平静。愿你快乐。愿慈爱充满你。愿你远离恐惧。愿你远离苦恼。愿你愉快。愿你自由。愿你爱人及被爱。使用对你有效的词语。当你对你的小孩自我输送慈爱的时候，对你自己默默重复这些词语。愿你平静。愿你快乐。愿你远离苦恼。愿你远离恐惧。愿你平安。”

　　继续这种方式，对儿童自我重复慈爱的言辞。在此过程中，有些患者会想象他们的成人自我抱着儿童自我，安全地带中的其他保护者或者照料者也在输送慈爱。这种慈心观也可以输送到别人。指导语如下——

“想象在你眼前是你所爱的人。想象把慈爱输送给他。就像我希望快乐一样，愿你快乐。就像我希望平静一样，愿你平静。就像我希望远离苦恼一样，愿你远离苦恼。就像我希望远离恐惧一样，愿你远离恐惧。”（患者可以重复那些对她有效的话，继续对她所爱的输送慈爱。）

　　慈心观可以逐渐扩展，扩展到家人、朋友、社区、城市、国家、世界，最后扩展到整个宇宙。可以让患者想象把慈爱发送给动植物就像发送给人类一样。在慈心观的最后可以想象把慈爱输送给全宇宙的所有生命。愿各处的所有生命愉快、平静远离苦恼。
　　慈心观也可以一开始就对患者本人输送。愿我平静，愿我快乐，愿我远离苦恼。这对很多人来说是比较困难的。治疗师可以在此时加上一句，“愿我对我紧闭的心具有关爱。”
　　慈心观也可以对实施虐待行为的人使用。有些患者会自发地对施虐者使用慈心观，但是如果过早地出现宽恕说明他们试图掩盖和保护自己内心的伤痛，这时候治疗师要注意。（Parnell,1999,P167-169）
　　以上便是Parnell博士所介绍的正念训练和内观禅修在EMDR中的使用，Parnell的书中还介绍了很多可以和EMDR合并使用的技术，包括精神分析、艺术治疗等，此书出版后受到了包括Shapiro在内的多位EMDR治疗界的权威的一致好评。

3. Mark Dworking( 德沃金)

　　EMDR界最新的一部专著是Mark Dworking的《EMDR and the Relational Imperative：the therapeutic relationship in EMDR treatment》。这本书引人注目之处在于，这是EMDR学界第一部也是唯一的一部专门研究EMDR治疗过程中的治疗关系的专著，可以说填补了EMDR的一个空白。值得一提的是，作者Dworking同时也是一名精神分析关系学派的精神分析师。
　　Dworking说他在临床工作和教学工作中都会教患者正念技术。他认为正念技术不仅仅教会患者觉知道自己的身体，而且也是很好的一个机会让患者学会在处理创伤体验时他应该采取的姿态是什么。保持停留在当下时刻是EMDR的双重注意力的核心因素。所以，他和Parnell一样，在治疗的稳定化时期就已经教授患者正念技术。他还提出，EMDR中对待创伤体验的态度是比较类似于一种“禅宗”的态度。（Dworking, 2005,p76）但是他没有具体地说，他所传授的正念训练是哪一种正念训练。
　　 除了以上书籍的内容外，还有很多论文论及了正念训练和EMDR的关系，既有临床方面的，也有纯粹的神经生物学研究，如Corrigan提出，正念（Mindfulness）状态和分离状态（dissociation）是一个连续谱的两极，和前扣带回皮质（ANTERIOR CINGULATE CORTEX，ACC）等脑区的功能有关。（Corrigan,2002）相信随着各方面研究的进展，正念训练起效的生物学机制会逐渐清楚，从而也可以回答究竟哪一种正念训练效果是最佳的。