境遇性排尿障碍，又称害羞膀胱综合症[①] (Shy-bladder syndrome，Avoidant paruresis)它的典型症状是无法在公共场合的厕所解小便，当有他人在侧，可能看到或听到时就会解不出来，甚至关在厕所里，只要外面有人在等也无法解出来。更严重的情形，有的患者甚至在自家的厕所，只要室内有人照样无法解小便。

　　境遇性排尿障碍综合症的原因仍不是很清楚，男女老幼都可能发生，据国外有关组织official IPA (International Paruresis Association)统计约有7%的人有这种情形，男性较多。患者在公共厕所需解小便时会引发焦虑、愤怒及害羞的情绪，使膀胱的内、外括约肌皆不由自主的收缩，以至小便解不出来。就精神医学来讲，这是社交焦虑症(social anxiety)的一种表现形式，严重时可能使患者的社会功能受到影响。

　　本个案分析了一位中学生的境遇性排尿障碍。探讨了症状形成的各种因素：认知方面、性格方面、家庭和社会环境方面。探讨了认知行为咨询方法对此类心理障碍的咨询.

1.案例简述：

1.1来访者一般情况：来访者　男　15岁，身高约1.65米，偏瘦。初中二年级学生，休学在家一年。家庭经济状况好，有一姐姐，已婚。第一次咨询是姐姐陪同来的。

1.2成长发育：出生在一个农民家庭。出生及发育正常，随父母生活，与同学、邻居伙伴交往正常。没有干过家务和农活。母亲能干泼辣，父亲性格内向不多言。小学五年级以前，成绩多在90分以上。五年级之后成绩下降，自诉是因为晚上听见父母做爱的声音，而引发了自慰行为。自己对此种行为有一种羞耻感。到了初中后，成绩更差了，成了全班的最后几名。母亲常常骂他，有一次母亲骂到：你再不好好学习，你做的那点丑事小心我给你说出去。当事人便疑心母亲说的是自己自慰的事，非常担心同村的同学们知道了这件事。从这以后，当事人上公厕小便时，就开始紧张，担心旁人从自己的阴茎上发现自己自慰的迹象。于是发展到有旁人在就无法小便。在学校里，厕所总是人来人往，当事人无法适应学校生活，每天都承受着很大的心理压力。抑郁悲观，对前途没有信心，休学在家。 2.来访者的主诉及主要问题：自感不能在公共厕所小便2年，来求治。来访者从初一起，上学时就注意少喝水，尽量不上厕所。或是假装大便，蹲在大便池上进行小便，因为大便池有隔间，可以和其它人隔开。来访者很担心这种毛病在成人以后影响工作，自己就只能一辈子呆在农村。

　　由于当事人上课听不懂，作业不能完成，常被罚站，加之在公厕小便时紧张，当事人便常常旷课，最后休学在家。闲在家里几个月后，当事人又提出学电脑，家里花钱送他上了计算机职业学校，但不到一个月当事人又以上课不能听懂老师所讲的内容为理由，退学了。其实上课听不懂只是一个原因，另一个原因仍是在公厕里小便时紧张。

　　当事人没接受过性健康教育，只通过听广播了解一些这方面的知识。

　　当事人把自己坐久了腿脚有点发麻也认为是自慰带来的后果，认为自慰已使自己的身体状态变差了。当事人抑郁悲观，对前途没有信心，并把这种状态归罪于父母，一是父母做爱引发了自己的自慰，二是母亲威胁的话语引起了自己小便的困难。当事人对父母有很大的敌意，认为是他们毁了自己的一辈子。

　　当事人很在乎周围人的看法。当事人眼睛近视，但不愿意戴眼镜，怕周围人说他：成绩不好，还读了个近视眼。类似的话，母亲曾说过他。学校班级里是按成绩排坐位，所以当事人坐在最后一排，上课时根本无法看清黑板上的字。

　　当事人曾到医院做过检查，医生告诉他是心理作用，没有器质方面的问题，所以他希望心理咨询师能治好他小便紧张的毛病，使他重返课堂。

3.心理咨询师的发现及家属反映的情况：

3.1一般印象：年貌相符，身着黑西装，腰背直，略有些拘谨，有礼貌。皮肤微黑，脸上长有许多青春痘。姐姐带他来的。本人有较强的咨询意愿。

3.2精神状态：情绪有些紧张不安、压抑和自卑。由于休学在家很长一段时间，没有朋友和同学，孤独，无聊，与家人也没有什幺沟通，情绪抑郁。想到同学们都快初中毕业了，心中又着急。天天呆在家里，怕人笑话，所以休学后就到姐姐家，没留在老家。

3.3社会功能：不能胜任中学的学习，过分关注他人的评价。特别是小便问题、自慰问题和戴眼睛的问题。回避到公共厕所小便，使当事人承受很大的心理和现实的压力。对未来的职业生涯失望。 3.4躯体情况：身高体重，发育良好。睡眠、食欲良好。坚持练哑铃，体力状态良好。

3.5心理评估与心理诊断：

心理诊断：来访者被诊断为“社交恐惧症”

诊断依据： 当事人对小便时可能被他人审视非常害怕，引起躯体反应，以至小便解不出来。当事人认识到这种害怕是过分的和不必要的，但无法克制。当事人回避到公厕去小便，在无法回避时则忍受强烈的害怕、焦虑、苦恼而无法小便。回避这种情境严重破坏了当事人的日常生活、学习能力、社会活动。症状持续时间为2年。未发现有其它精神病性症状。

4.来访者问题的分析：当事人正处在青春期，触发事件:父母性行为，对自慰的错误认知和焦虑，性生理、性心理方面的认知缺乏。当事人有依赖、回避问题、不敢面对问题、爱面子和很强的羞耻心等人格特性是问题维持的因素。当事人回避的应对方式负性强化了症状。

5.对来访者问题的理论解释：

5.1行为理论：

　　公共厕所有其它人，这对当事人是一个刺激（S），它引发一种交感神经兴奋的条件反应（R），包括心跳加快、肌肉紧张、不能小便。同时他的内隐行为(思虑、想象)同样受到条件刺激，进而引发焦虑。当事人的内隐行为一种隐性的自我言语，当公共厕所有其他人时，他告诉自己，其他人可能会发现自己的“不洁”行为，这种想法使他心跳加快、肌肉紧张。这时他又告诉自己，其它人会看到他的紧张。这种想法使他更紧张，直至离开公共厕所，感觉才好一点。当事人的回避行为，是一种减少焦虑的负性强化。

5.2认知理论：

　　“人最需要的是对周围事件的解释及对他们自己将来还会发生什幺事的预测。”[②]当事人在进入青春期时，父母性行为引发了当事人自慰的行为，当事人对自己的性心理和生理反应困惑不解、不安和焦虑，在此焦虑的驱使下产生许多荒唐的预测和联想，因为哪怕是荒唐的预测也可以减轻内心的不安和焦虑。

　　青春期性冲动的行为（自慰），与他错误的性认知构成了强烈的冲突。缺乏春青期性生理和性心理的知识，形成对自我的歪曲认知而产生强烈的耻感和罪感。他试图克服自慰行为，但多次失败，进面认为自己意志力薄弱，对自我品质负面评价，这是当事人自卑和抑郁的一个因素。

6.咨询方案的制定:

6.1建立良好的咨询关系。

6.2确定问题行为，探讨问题行为的性质、形成及维持的因素。

6.3咨询目标的建立

（1） 异常小便行为的矫正（行为分析、放松训练、系统脱敏法）。 （2） 学习科学的性知识，矫正对自慰的不良认知，同时让当事人认识到症状与认知因素的联系。

（3） 认知行为训练（认知重建）。

（4） 青春期性生理、性心理的健康指导。

（5） 巩固取得的进步，使新的认知、新的行为得以巩固，帮助建立个人发展目标，促进当事人的适应性发展。

6.4评估、巩固、结束

7.咨询过程：

本案每周咨询两次，共咨询了17次，总共为期两个多月。每次咨询时间1小时，收费50元。

（1）建立良好的咨询关系，进行摄入性面谈。（第1、2次咨询）

　　建立良好的咨访关系是整个咨询的基础。来访者对“性”有自罪感，所以理解、接纳、尊重、共情很重要。咨询师在咨询中应持接纳的态度，运用倾听、跟随、提问、反映等技巧。在咨询关系建立起来前，不宜过早采用面质技术，以免增加对方的防御。

（2）告知当事人心理咨询的作用，双方的义务和责任。（第1次咨询）让来访者知道咨询的相关要求。强调自我帮助与自我改变，激发来访者的改变动机和自我负责的信心。讨论可以接受的心理咨询设置，每周一次。因为来访者是未成年人，积极争取家长的理解和配合，挖掘家庭资源。心理咨询的安排和费用也向家长讲解清楚。

（3）确定来访者的问题：异常小便行为。（第3次咨询）

确定靶行为:

生理方面：身体放松、克服焦虑。

认知方面：改变不合理的性观念和偏执思维。

行为方面：不回避，学习积极的社会行为。

（4）商讨咨询的目标。（第3次咨询）

通过第一次的咨询对来访者的问题有了明确的认识，决定采用认知行为咨询方法进行咨询。共同确定了以下咨询目标：

1.异常小便行为的矫正（放松训练、行为分析、系统脱敏法、现实脱敏法）。

2.学习科学的性知识，矫正对自慰的不良认知，同时让当事人认识到症状与认知因素的联系。

3.认知行为训练（认知重建）。

4.青春期性生理、性心理的健康指导。

5.巩固取得的进步，使新的认知、新的行为得以巩固，帮助建立个人发展目标，促进当事人的适应性发展。

作业：学习刘达临、胡宏霞着《青春期性健康教育读本》，下一次咨询时讨论。

（5）青春期性生理、性心理的健康指导。（第4次咨询）

在来访者学习《青春期性健康教育读本》的基础上讨论青春期性与健康的问题。

作业：学习刘达临、胡宏霞着《青春期性健康教育读本》。

（6）学习放松技术。（第5、6、7次咨询）

放松训练包括3项基本内容：1、渐进性肌肉放松；2、腹式呼吸练习；3、注意力集中练习。让来访者想象愉快的情景，使他的注意力离开焦虑事件和产生焦虑的想法，趋向平静。

　作业：练习放松技术。每天练1－2次。每次30分钟。

(8) 认知行为矫正法，纠正歪曲认知，帮助来访者摆脱消极思维，并用更适宜的正性思维取代它。（第8、9次咨询）

帮助来访者识别消极思维出现的场合、思维的内容和情绪行为结果。

通过提问、澄清、讨论帮助纠正来访者歪曲的认知性错误。

作业：练习放松技术。每天练1－2次。每次30分钟。行为监测及练习。

（9）系统想象脱敏训练（第10――14次咨询）

讨论建立焦虑等级表。本案中焦虑严重程度按5级划分。

通过想象进行逐级脱敏，让来访者暴露在诱发焦虑的情景中，用放松练习及认知训练，使焦虑水平下降到1－2分。

采用行为咨询前要有充分的讲解，激发来访者的施行动机，让来访者清楚实施的过程。

作业：练习放松技术，每天练1－2次。每次30分钟。练习想象系统脱敏，每天练1－2次。

经过一个多月的系统脱敏练习，来访者完成了想象逐级脱敏。

（10）现实脱敏练习（第15、16次咨询），

按照想象脱敏的方法，进行现实脱敏练习。选择一间人不太多的商场公共厕所，按照想象脱敏的方法，进行现实脱敏练习。来访者有些紧张但能小便。第二次根据来访者练习的情况，选择了一所学校的公共厕所，在课间人多时去上厕所，来访者能小便并没有紧张。

作业：练习系统脱敏，每天练1-2次。练习放松技术，每天练1-2次。每次30分钟。每天小便时尽量到公共厕所去。

(10) 巩固取得的进步，使新的认知、新的行为得以巩固，帮助建立个人发展目标，促进当事人的适应性发展。（第17次咨询）

三天后，来访者打来电话，告知他己决定回老家去上学，在公共厕所小便明显改善。

随访三个月，无反复表现。

（11）疗效评估：来访者自评在公共厕所小便时焦虑的生理反应、情绪、行为在咨询咨询后改善。社会功能改善,不再回避学校生活的行为，自信心增强，敢于面对压力。他的父母反映小孩在学习和处事上变得懂事了。来访者在生理、认知、行为和发展性四方面，咨询咨询后都有改善。

8.讨论与分析:

(1)青春期生理、心理的特点与社交焦虑症的发病关系。

进入青春期，青少年在生理上的快速发育，特别是性成熟在中学生心理形成与发展上起很大的作用，给青少年带来性的好奇与新颖感，还带来了不安和恐惧。

来访者对性成熟的不适应，即不能适应由于性成熟带来的身心变化，特别是社会化的一系列变化。这种不适应是来访者社交焦虑症产生的一个重要因素。

来访者进入青春期，对外界的反应敏感，很在乎别人的印象和评价，生怕被人瞧不起，认知方面爱走极端。

(2)青春期青少年对焦虑的应对方式，及对症状维持的认知行为因素分析：

青春期心理的一个显着特征是“闭锁性”。青年人的情感不太外露，开始带有文饰的、内隐的、曲折的性质。儿童很少有什么自卑感，自卑感萌芽于少年期，容易产生在青年初期。自卑的人常会有着防卫心理。表现在伪装、转嫁、回避和自暴自弃等方面。在本案中的来访者对焦虑的应对方式是回避，是一种减少焦虑的负性强化。

症状维持的认知行为因素：1.对性的错误认知、主观臆断;2.当事人有依赖、回避问题、不敢面对问题、爱面子和很强的羞耻心等人格特性;3.当事人回避的应对方式负性强化了症状。

另外从本案也可看出社交焦虑症与家长的行为方式有关。母亲的性格、过多的包办、母亲的羞辱和恐吓等使来访者缺乏适应能力的锻炼和有预期性的焦虑。

(3)运用认知行为理论及技能中应注意的问题。

a. 纠正来访者对性的错误认知和主观臆断。咨询师应持尊重、平等的态度，而不是居高临下教训的态度；抱着理解、关怀的态度，而非嘲笑的态度。

b. 对抗焦虑的生理反应采用放松训练。来访者采用放松行为产生一种对抗自律神经兴奋的躯体反应。自律神经兴奋反应包括肌肉紧张、心跳加快、呼吸加快等，而放松训练所产生的躯体反应是减轻肌肉紧张、减慢呼吸节律和心率。 c. 识别与焦虑有关的认知因素。认知行为是内隐行为，只有让来访者学会识别自己的自动思维和内部自我言语，才能标定这些认知因素。改变不合理的性观念和偏执思维（认知）；不回避，学习积极的社会行为（行为）。

d. 行为咨询中坚持练习十分重要。在建立良好咨访关系的基础上，激发来访者坚持练习的动机，督促来访者按要求完成练习。

参考文献

王晓慧　孙家华《现代精神医学》人民军医出版社　2002年9月

郭念锋主编《国家职业资格培训教程　心理咨询师》民族出版社　2002年4月第一版

林崇德《发展心理学》浙江教育出版社2002年5月第一版

R.G.Miltenberger 《行为矫正的原理与方法》胡佩诚译　中国轻工业出版社2000年6月第一版

Jerry M.Burger 《人格心理学》陈会昌等译　中国轻工业出版社　2000年10月

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[①]境遇性排尿障碍综合症，又称害羞膀胱综合症（Avoidant paruresis简称AP）paruresis：Inhibited urination, especially in the presence of strangers.参见http://www. Paruresis.org

[②]Jerry M.Burger 《人格心理学》陈会昌等译（中国轻工业出版社　2000年10月第一版）第318页